Ankieta

ANKIETA ZADOŚĆUCZYNIENIE PO WYPADKU

Imię*
Nazwisko
Telefon*
E-mail
Data zdarzenia
Rodzaj wypadku
Osoba poszkodowana była
Czy był/a Pan/i przytomna?
Czy na miejscu wypadku była policja?
Czy badano trzeźwość uczestników zdarzenia?
Czy miał/a Pan/Pani zapięte pasy?
Czy dochodzenie zostało zakończone?
Czy zapadł wyrok przeciwko sprawcy?
Czy na miejscu wypadku było pogotowie ratunkowe?
Chodnik był
Czy na miejscu wypadku było pogotowie ratunkowe?
Czy był naoczny świadek zdarzenia?
Kto udzielił pierwszej pomocy medycznej?
Czy przebywał/a Pan/i w szpitalu?
Czy były wykonywane zabiegi chirurgiczne?
Czy przebywał/a Pan/Pani na zwolnieniu lekarskim?
Czy leczenie zostało zakończone?
Czy była rehabilitacja?
Czy został zakupiony specjalistyczny sprzęt medyczny lub rehabilitacyjny?
Doznane obrażenia ciała
Czy prowadzone jest leczenie psychologiczne?
W jaki sposób cierpi Pan/i najbardziej?
Czy był/a Pan/i kierowany/a na komisje lekarską?
Jaki był przyznany % uszczerbku?
Forma zatrudnienia
Czy nastąpiła utrata zarobków?
Czy będzie Pan/i mógł/mogła wrócić do pracy?
Czy są czynności w życiu codziennym, których nie można wykonywać?
Czy zostały poniesione koszty leczenia (leki, rehabilitacja, przejazdy, opieka)?
Czy podczas wypadku doszło do utraty wartościowych przedmiotów?
Czy po wypadku ktoś musiał pomagać za wynagrodzeniem?
Czy zmuszona/y był/a Pan/i do odwołania wcześniej zaplanowanych podróży?

* - Pola wymagane